Questions de santé : un jumelage Nord – Sud réussi entre acteurs de la société civile

Marc Ollivier*

 

142Nous avons décidé de consacrer un article de ce dossier à une expérience originale, initiée en 1991, après la chute du dictateur malien Moussa Traoré, qui a conduit à la création de deux associations jumelles à Bamako, capitale du Mali et à Forcalquier, dans le département des Hautes-Alpes. Les deux animateurs de cette expérience, le docteur Oumar Mariko au Mali et Pierre Clot, membre du réseau des coopératives Longo Maï en France, tous deux cherchant un moyen de venir en aide aux populations les plus démunies du Mali, ont mis en place cette structure duale de solidarité. Au Mali le docteur Mariko créait l’association MEDES/SAPCOM (Médecins de l’Espoir – Santé Communautaire) tandis qu’à Forcalquier Pierre Clot créait l’association Les amis de MEDES/SAPCOM.

1 – Associations du Nord et du Sud

Avec l’engagement enthousiaste d’une ving-taine de jeunes médecins maliens, la première association a ouvert plusieurs « Centres de santé communautaires » dans un quartier périphérique de Bamako et dans quelques villages à l’intérieur du pays, tandis que la seconde organisait un réseau de solidarité et de soutien en Europe pour fournir à l’équipe malienne un minimum de financement de départ ainsi que les médicaments et le matériel médical nécessaires.

Treize ans après son lancement, on peut dire que ce modèle de structure duale a fait la preuve de sa pertinence et de son efficacité. L’association malienne, appuyée par le réseau de radios libres Kayira a créé six « Centres de santé communautaires » à travers le Mali, tandis que Les amis de MEDES/SAPCOM ont pu les accompagner pour le soutien financier et les transferts de matériel et de médicaments dont ils avaient besoin. On constate que le réseau de solidarité ainsi développé fonctionne à la fois sur les deux pays, mais ses activités sont partagées entre les deux associations, chacune maîtrisant au mieux dans son pays la connaissance des facteurs culturels et institutionnels qu’il faut mobiliser pour assurer le succès de l’ensemble. L’essentiel est l’accord profond entre ces deux organisations sur les objectifs à atteindre et les moyens d’y parvenir.

Les cibles sont les villages et périphéries urbaines les plus défavorisées, pour y installer un médecin originaire de la région et si possible de même ethnie. Avec l’objectif de créer et organiser un centre de santé communautaire comprenant un service de consultation, une maternité, un service de soins et huit ou dix lits d’hospitalisation pour les cas nécessitant une surveillance jour et nuit, et de soutenir son développement par des micros projets permettant d’accéder à l’eau potable, à la santé, à l’éducation et au bien être collectif humainement acceptable, avec la priorité de répondre à l’urgence du minimum quotidien de survie. Pour s’inscrire dans la durée, ces projets impliquent pour leur réalisation et leur gestion l’engagement des associations de quartiers, coopératives villageoises et de tous les groupes humains concernés, groupes de jeunes, associations de femmes, etc.

La collaboration de la population consiste surtout en prestations de main d’œuvre et concerne l’accueil des praticiens, leur installation, la réfec-tion des locaux ou leur construction, tandis que MEDES/SAPCOM, aidée par sa soeur jumelle en France, fournit le matériel médical et les médica-ments. Dans le cas où les personnes sont dans un entier dénuement, les consultations et les actes médicaux sont gratuits, et le salaire du personnel médical est assuré pendant la première année par l’association malienne, grâce aux contributions financières qu’elle reçoit surtout d’Europe, mais aussi de ses adhérents maliens dans le milieu médical.

Dès le lancement de ces initiatives, les médecins de l’association MEDES/SAPCOM ont dû élargir leurs domaines d’intervention, car la santé ne dépend pas seulement des services médicaux, mais beaucoup aussi d’une alimentation suffisante et équilibrée, de l’accès à une eau potable, et de nombreux comportements liés à la prévention des pathologies. De plus la pérennité des centres de santé communautaires et la stabilisation de leur personnel nécessitait une amélioration des revenus de la population concernée. MEDES/SAPCOM aidée par ses partenaires européens a donc créé systématiquement des micros projets de développement avec les villageois, par exemple pour des cultures vivrières, le creusement de puits, la création d’ateliers pour de petits moulins, de la couture, etc. Ces créations de nouvelles activités procurent un peu d’argent. Elles mobilisent surtout les associations de femmes, qui se chargent des travaux agricoles et de la vente des produits sur les marchés des villages voisins. Par cet apport de recettes, elles consolident le fonctionnement des centres de santé, en diminuant le nombre d’actes effectués à titre gracieux. En outre elles participent activement à la création des nouvelles activités collectives.

Il faut ajouter que les activités de MEDES/SAPCOM sont appuyées depuis leur lancement sur un partenariat avec l’IRDECO (Institut de Recherche-action sur le Développe-ment Associatif et Communautaire dirigé par le professeur Many Camara, titulaire de la chaire de sociologie à l’université de Bamako, et avec le réseau des radios libres Kayira, dirigé par le cinéaste Oumar Sissoko, qui apporte une contribu-tion efficace, dans la langue parlée dans chaque zone d’intervention, aux activités d’information de la population sur les problèmes de santé publique, notamment pour la prévention des pathologies lourdes (paludisme, diarrhées, MST et sida, etc.).

En définitive, comme le souligne Pierre Clot, le président de l’association Les amis de MEDES/ SAPCOM de Forcalquier dans l’interview qu’il nous a accordée, cette expérience de jumelage entre acteurs de la société civile du nord et du sud a construit son efficacité sur trois piliers principaux : d’abord un ciblage clair de leurs objectifs (aider à l’amélioration des conditions de vie des populations les plus démunies au Mali) et le choix des besoins de santé comme point de départ ; ensuite une autonomie totale de chaque partenaire sur son terrain d’action, l’un au Sud, l’autre au Nord ; et, en troisième lieu, la partici-pation active des collectivités concernées par l’implantation et la gestion des centres de santé communautaires et des programmes associés.

On ne peut que souhaiter une consolidation et un élargissement de cette expérience originale de solidarité internationale qui cherche à aider les populations les plus démunies à initier un processus concret d’amélioration de leurs conditions de vie.

2 – Questions à Pierre Clot

En 1994 ont été créées simultanément les deux ONG « jumelles » que sont à Bamako l’association MEDES/SAPCOM (Médecins de l’Espoir/Santé Pour la Communauté) et à Forcalquier l’association Les Amis de MEDES/SAPCOM dont vous êtes le Président. Comment vous êtes vous engagé dans cette initiative ?

En fait elle est née dans le contexte des activités du réseau des coopératives Longo Maï dont la radio — il s’agit de Radio Zinzine — organisait des rencontres internationales à Forcalquier pour développer la solidarité avec les réfugiés et les immigrés. En août 1991, lors du congrès annuel du CEDRI (Centre de Défense des Réfugiés et Immigrés) nous avons reçu une délégation malienne composée de Many Camara, sociologue, Cheikh Oumar Sissoko cinéaste et Oumar Mariko médecin. Le docteur Mariko était alors président du syndicat des étudiants et membre du « Comité de transition pour le salut du peuple », qui organi-sait la transition démocratique après la chute du dictateur Moussa Traoré lors de l’insurrection populaire de mars 1991. Ce médecin s’intéressait en priorité aux moyens de faire accéder toute la population à des services médicaux de base. Sa thèse de doctorat portait sur « Les Centres de santé communautaires ». Il cherchait de l’aide en faveur d’une association qu’il avait créée à Bamako « L’association d’aide aux blessés et victimes des événements de 1991 au Mali » et nous lui avons fourni les moyens de faire soigner en France les blessés les plus gravement atteints. Par la suite, nous l’avons aidé à créer à Bamako une « radio libre » et un premier centre médical d’urgence sous le nom de Kayira, qui ont permis d’organiser des campagnes de premiers soins, de vaccination, grâce à un camion spécialement équipé, et de diffuser l’information en langue locale sur le sida et les MST, les soins prénataux, les naissances et l’alimentation des mères. En même temps était créé un premier centre de santé communautaire en zone rurale, dans le village de Niakourazana à 250 kilomètres au sud de Bamako.

C’est en s’appuyant sur ces premières initia-tives que le docteur Mariko a créé l’association malienne MEDES/SAPCOM et que j’ai créé parallèlement à Forcalquier l’association Les amis de MEDES/SAPCOM.

Aujourd’hui les activités de l’association MEDES/SAPCOM se sont développées. Là où elle a implanté ses centres de santé communautaires, elle a réussi à construire des modes d’accès aux soins médicaux pour les populations les plus démunies et de soutenir leur développement par des micros projets pour l’eau potable, la santé, l’éducation, malgré des ressources financières beaucoup plus faibles que celles des grandes ONG internationales humanitaires. Comment l’expliquez vous ?

En Afrique, j’ai pu constater que les grandes ONG humanitaires rencontrent deux sortes de problèmes.

D’un côté elles bénéficient d’importantes ressources financières provenant soit de campagnes de sensibilisation du public, soit de subventions des États ou de l’Union Européenne, mais elles sont obligées de consommer une grande partie de ces ressources pour le fonctionnement de leurs propres structures, qui sont souvent très lourdes. Le seul budget de communication de ces grandes ONG, par exemple, se chiffre en sommes considérables. De plus, elles envoient leur propre personnel, médecins, infirmiers, gestionnaires, spécialistes de nombreuses disciplines, dans les pays du Tiers Monde, ce qui entraîne des coûts de déplacements internationaux élevés, et elles doivent les rémunérer à des tarifs supérieurs au niveau local des salaires. En outre, ces personnels « expatriés » ne peuvent s’implanter durablement dans les pays où ils sont envoyés.

D’un autre côté, la stature et les moyens de ces grandes ONG, de même que les grandes agences de l’ONU, les contraignent à négocier leurs interventions au niveau des États, ce qui les entraîne à privilégier des projets bien visibles, parfois prestigieux, nécessairement proches de la capitale. Les petits projets locaux, à l’échelle des villages de la brousse, peuvent difficilement justi-fier l’importance des ressources qu’elles mobili-sent et de toute façon elles sont sur ce terrain local comme des éléphants dans un magasin de porcelai-ne, car elles tombent facilement dans les travers du paternalisme ou pire d’une intrusion arrogante au sein des structures sociales locales que souvent elles ne connaissent pas.

Avec le docteur Oumar Mariko et ses amis, nous avions l’objectif de toucher les populations les plus démunies ; nous disposions de très peu de moyens et nous savions aussi que le succès repose-rait nécessairement sur le soutien et l’implication des populations concernées. C’est ce qui a guidé nos modes de fonctionnement.

Quels sont donc les principes qui sont mis en oeuvre par l’association MEDES/SAPCOM et son association jumelle à Forcalquier ?

Le premier est le ciblage précis des objectifs, c’est à dire la volonté de répondre aux besoins des plus démunis. Déjà cet objectif impose une démar-che, puisqu’il faut pour cela être à proximité de la population et donc privilégier des centres de santé de petite taille, soit dans les quartiers urbains, soit dans les villages ruraux.

Le second principe est de confier la gestion de ces centres aux structures locales d’organisation de chaque communauté concernée. Nous tenons beau-coup à ce caractère collectif, qui s’inscrit d’ailleurs facilement dans les traditions du fonctionnement des villages au Mali. Ce principe nous a obligé à négocier le contenu et les modes de fonction-nement de chaque centre avec les représentants de la population et c’est lui qui a permis d’obtenir la participation active de cette population à la réalisation des projets. Nous avons ainsi acquis une connaissance précise de ses problèmes et de ses besoins, ce qui est indispensable pour orienter l’activité des centres de santé, notamment en matière de prévention en général et pour l’équipement des centres en particulier.

Le troisième principe est celui d’une approche globale des problèmes de santé. Nous nous sommes aperçus, face aux conditions de vie concrètes de la population, notamment en zone rurale, que ces problèmes ne pouvaient pas être traités séparément. En particulier, et en accord avec les représentants de la population, nous souhaitions que chaque centre, après une période de fonctionnement quasi gratuit, puisse trouver les ressources nécessaires à son fonctionnement au sein de la collectivité concernée. C’est ainsi qu’a été lancée une politique de projets locaux collectifs de développement, permettant d’améliorer les revenus des familles impliquées dans ces projets et d’abonder le budget du centre de santé. Chaque centre de santé communautaire de l’association MEDES/SAPCOM est ainsi associé à de tels micro-projets, qui peuvent être des champs pour la production de légumes vendus sur les marchés locaux, de petits moulins ou des ateliers de coutu-re, ou d’autres activités collectives selon les cas.

Le quatrième principe est de mobiliser sur place au Mali tout le personnel engagé dans ces actions de solidarité. Les compétences existent et sont même souvent au chômage. Les médecins, bien entendu, mais aussi les infirmiers, les sages-femmes, les chauffeurs, etc. sont recrutés sur la base de leur appui aux objectifs de l’association et de leurs motivations à les mettre en œuvre concrètement. Tout est ainsi entre les mains des Maliens eux-mêmes, qui expriment ainsi leur esprit de solidarité au même titre que les Européens impliqués dans les projets et sont beaucoup plus proches de la culture et des pratiques sociales de leurs compatriotes.

C’est ainsi qu’après la création des deux premiers centres de santé dans un quartier de Bamako et dans le village de Niakourazana, l’association a créé d’autres centres dans d’autres régions du Mali.

Quel rôle a joué l’association jumelle Les amis de MEDES/SAPCOM que vous avez créée à Forcalquier ?

Cette association a pour but de réunir les citoyens et les acteurs sociaux soucieux d’aider les populations les plus défavorisées en Afrique, en particulier au Mali, dans les zones périphériques urbaines et dans les villages. Elle a été créée à partir d’un groupe d’une trentaine d’amis qui avaient accepté de verser une somme mensuelle pour soutenir les premières initiatives du docteur Mariko. Il s’agissait d’aider les premiers pas du premier centre de santé communautaire Kayira qu’il a créé dans une banlieue de Bamako, puis d’un second dans le village d’origine de sa famille, Niakourazana. Dès la création de notre association à Forcalquier, plusieurs missions lui ont été assignées :

– d’abord diffuser l’information sur les activités de MEDES/SAPCOM pour sensibiliser le public, notamment dans le milieu médical. Nous nous sommes adressés à la presse, nous avons organisé des réunions publiques, effectué des démarches personnalisées, publié des supports de communication. Bien qu’installés dans un département plutôt pauvre dont la population ne dépasse pas celle d’un quartier de Marseille, nous avons rencontré un écho dans plusieurs régions de France. Et d’autres partenaires, comme le Secours Populaire, des médecins et de simples citoyens, en Suisse notamment et en Italie, ont ainsi apporté leurs concours à MEDES/SAPCOM ;

– ensuite, notre rôle principal a été de développer des formes de solidarité respectueuses des principes d’action retenus : contributions financières, collectes de médicaments et de matériel médical, échanges d’expériences et de savoir faire, et même échanges culturels. Les envois de médicaments et de matériel médical ont pris une certaine importance : d’une part certains pharmaciens ont répondu à nos collectes et d’autre part les grands hôpitaux français renouvellent fréquemment leur matériel et préfèrent nous les confier, ainsi qu’à d’autres ONG, plutôt que de les envoyer à la casse. En même temps, après nos premiers envois aux centres de santé communautaires, les hôpitaux maliens se sont adressés à nous pour compléter leur équipement. Nous avons ainsi expédié au Mali, depuis 1995, plus de 350 tonnes de matériel médical de toute nature. Le service de dialyse de l’hôpital central de Bamako par exemple, a été presque entièrement équipé grâce à nos envois, y compris la formation du personnel de maintenance. Je tiens à préciser que les envois de ces containers, qui sont coûteux, n’ont été possibles qu’avec le soutien financier du Conseil Régional de la région PACA et du Conseil Général du département des Alpes de Haute-Provence, ainsi que des municipalités de Peyruis et de Château-Arnoux. Le simple transport d’un container de 70 pieds (les containers se mesurent en pieds) entre Marseille et Bamako coûte entre 7 500 et 8 000 euros…

Ce type de complémentarité entre des acteurs de la société civile au Mali et en Europe donne donc de bons résultats. Quelles sont les perspectives d’avenir d’un tel réseau de coopération ?

D’après mon expérience, c’est une formule qui montre la voie pour répondre aux besoins immédiats et urgents des populations du Tiers-Monde les plus démunies. On constate en effet que les solutions institutionnelles ne sont pas efficaces. En 2000, l’ONU avait fixé l’objectif de stabiliser l’extrême pauvreté en quinze années et non seulement on est loin du compte, mais la situation s’aggrave. Le modèle dominant des politiques publiques, inspiré par la Banque Mondiale, permet l’enrichissement rapide d’une petite minorité tandis que la masse de la population, dans les zones rurales et les bidonvilles, continue de s’appauvrir. Il faut donc procéder autrement et il me semble que des formes de prise en charge de la vie collective par les populations elles-mêmes, pour améliorer leurs revenus et leur accès à des infrastructures de base minimales pour l’alimen-tation, l’accès à l’eau, l’éducation et la santé, sont une voie de passage obligée. Les gestes de solidarité, en France et en Europe, ont pu s’effectuer en toute confiance. Aujourd’hui, au rythme de la fréquentation des six centres de santé communautaires existants, l’action de nos deux associations touche entre 70 et 80 000 personnes au Mali, sans parler de l’impact des radios Kayira pour l’information et la prévention. Il faut ajouter que l’expérience démocratique initiée au Mali en 1991, malgré la faiblesse des ressources de l’État dans ce pays enclavé, crée un contexte favorable à la multiplication des initiatives communautaires et notamment aux activités de l’association MEDES/ SAPCOM et de ses partenaires locaux et euro-péens. C’est une preuve de plus que la conquête et la défense d’un minimum de droits démocratiques est un facteur-clé et même une nécessité préalable pour avancer vers ces objectifs.

(Forcalquier, 23 et 24 mars 2008.)

3 – Un exemple : l’histoire du centre de santé communautaire du village de Niakourazana

Ce village est situé à 45 kilomètres de Kolondièba, une petite ville à 265 kilomètres de Bamako sur la route qui relie la capitale du Mali à Sikasso et à la Côte d’Ivoire. À ce village sont rattachés vingt-neuf plus petits villages qui regroupent le vieux canton colonial du Siondougou. Les seuls moyens de transport, pour les villageois, sont la marche ou le vélo. La population de cet ensemble est estimée à un peu plus de 4 000 habitants.

Les populations du secteur de Niakourazana s’adonnent essentiellement à l’agriculture et pratiquent accessoirement l’élevage de bovins, ovins, caprins et volailles. La culture des céréales est dominante (mil, fonio, riz). La période pluvieuse dure trois mois, elle commence en mai pour se terminer en août. La population n’arrive pas à l’autosuffisance et elle est en proie à la disette pendant la période dite de “soudure” qui dure de juin à octobre – novembre. Après les récoltes, en novembre, les jeunes (filles et garçons), s’exilent temporairement en Côte d’Ivoire ou dans les villes du Mali. Là, ils exercent de petits métiers générateurs de quelques sous dans le but de venir en aide aux familles.

Jusqu’à l’intervention de l’association MEDES/SAPCOM, les habitants n’avaient pas accès au système de santé : le centre le plus proche était à 45 kilomètres et ils n’avaient pas de revenus suffisants pour accéder aux soins et aux médicaments. Pourtant cette population a besoin de soins, surtout les femmes et les enfants, atteints par le paludisme, les diarrhées, la rougeole de façon endémique, les fièvres diverses, etc. Elle a souvent recours à la médecine traditionnelle.

Première tentative pour un dispensaire

En 1975, les habitants du village ont cotisé pour construire un dispensaire. Deux femmes, ressortis-santes du village, ont été formées comme matrones dans le centre de santé de Kolondièba, chef-lieu de l’arrondissement. L’UNICEF a fourni du matériel pour les soins et les accouchements. Cependant, malgré l’inauguration du centre par les autorités locales, il n’a reçu aucun appui en ce qui concerne les médicaments et l’infrastructure, incomplète, n’a pas permis les accouchements, si bien que les femmes ont continué à accoucher à domicile. D’autre part, l’irrégularité dans le paiement des salaires des matrones, à la charge de l’État, avec quelquefois deux années de retard, les a totalement démotivées. Cette situation a entraîné la fermeture du centre de santé.

L’initiative des associations MEDES/SAPCOM et Les amis de MEDES/SAPCOM

En 2000, une délégation des deux associations, à laquelle Pierre Clot participait, est venue proposer au conseil du village l’ouverture d’un centre de santé communautaire. Le village s’est engagé à fournir la main-d’œuvre nécessaire pour reconstruire et agrandir le bâtiment abandonné du dispensaire, et l’association à fournir le matériel et le personnel médical ainsi que le financement pour la première année de fonctionnement. Le conseil du village a également demandé une aide pour acheter les livres nécessaires pour les écoliers. C’est sur ces bases que le centre a été ouvert, avec le soutien décisif de l’association Les amis de MEDES/SAPCOM, et depuis il fonctionne avec un infirmier d’État soutenu par des visites régulières de médecins. Il a également une mission d’information et de prévention en matière de santé publique. Une pharmacie a aussi été ouverte et fonctionne avec succès.

Le centre de santé de Niakourazana est une structure communautaire. Il est géré par un comité démocratique élu par l’assemblée des 10 villages acquis à la cause du centre. En principe cette gestion repose sur le recouvrement des coûts engendrés par le fonctionnement du centre. Les tarifs sont fixés par l’assemblée générale de l’association et tiennent compte du pouvoir d’achat des populations. Mais, au départ, une grande partie des prestations du centre ont été fournies gratuitement.

Effets d’entraînement sur le développement local

Rapidement les femmes du village ont sollicité de l’aide pour pouvoir créer un périmètre de maraîchage et l’association MEDES/SAPCOM, consciente de la nécessité d’agir sur les rations alimentaires des habitants pour améliorer leur état sanitaire, a saisi cette occasion pour élargir son intervention, grâce à l’appui de ses partenaires européens. Les femmes, aidées par les jeunes, ont désherbé, retourné la terre dans l’enthousiasme. Des contacts ont été établis avec quelques amis suisses : un jeune bénévole, en collaboration avec un jeune Malien technicien agropastoral, a participé à la formation des femmes pour faire les planches, le compost et l’entretien des semis ; une citoyenne suisse a collecté des fonds pour installer une clôture et faire creuser un puits de grand diamètre ; grâce à ces contributions, 4 charrettes et 4 ânes ont été remis aux femmes en février 2005. Elles ont créé une coopérative pour gérer le projet et ont attribué un périmètre de culture à chaque quartier du village. À ce jour, grâce aux efforts coordonnés par l’association MEDES/SAPCOM, un forage existe, ainsi que le surcreusement de trois puits et de leur aménagement. L’eau du forage permet un apport suffisant pour le maraîchage, avec la possibilité d’extension à deux hectares, et pour l’abreuvage des animaux.

Ce processus de développement s’est accompagné d’une consolidation de la gestion du centre de santé communautaire et il s’est poursuivi avec l’aide de divers partenaires solidaires en Europe. C’est ainsi que le 5 janvier 2007 ont pu être inaugurés deux équipements collectifs qui changent radicalement la vie des habitants : un château d’eau pour approvisionner plusieurs bornes-fontaines en eau potable et un réseau électrique alimenté par des panneaux solaires pour éclairer l’école et le centre de santé.

Finalement on voit ainsi se concrétiser, dans le cas particulier de ce village de Niakourazana, d’abord la nécessité de prendre en compte tous les aspects complémentaires de la vie sociale pour initialiser un processus de développement, ensuite l’importance, décisive pour sa réussite, de le placer sous la responsabilité collective de la population concernée, et enfin les possibilités ouvertes par des formes internationales de solidarité au niveau de la société civile, respectueuses du rôle de tous les acteurs qui s’y engagent.

Quelques repères sur le Mali, la situation sanitaire et le système de santé

Données générales

Superficie : 1 240 000 km2 (plus de deux fois celle de la France).

Population : 11 000 000 d’habitants (un sixième de la population française).

Langues officielles : Français et Bambara.

Capitale : Bamako (1 000 000 d’habitants).

Régime républicain, ancienne colonie de l’Afrique Occidentale Française jusqu’en 1960, sous le nom de Soudan français.

PNB par habitant : 260 dollars en parité de pouvoir d’achat. Taux d’alphabétisation (+15 ans) : 31 %.

Espérance de vie à la naissance : 47 ans. Taux de mortalité infantile : 134 ‰.

Situation sanitaire de la population

Le paludisme constitue la première cause de morbidité et de mortalité au Mali, où il sévit de façon endémique. Sa période de haute prévalence (l’hivernage de juin à octobre), coïncidant avec celle des activités du monde rural, fait de cette maladie un problème de santé publique majeur. D’autres maladies endémiques comme l’onchocercose, le choléra et la méningite, constituent aussi de graves problèmes. Les MST/SIDA, dans un contexte social où 65 % de la population sont analphabètes, progressent et atteignent des proportions inquiétantes. La malnutrition protéine calorique et les carences en vitamines se manifestent de façon diversifiée sur le territoire, et des affections curables continuent de faire des ravages. La diarrhée, souvent facile à soigner, cause pourtant de nombreux décès chez les enfants de moins de cinq ans et certaines maladies infectieuses qui semblaient maîtrisées connaissent un regain d’activité.

Une évolution pessimiste est prévisible si des mesures énergiques ne sont pas prises. Les causes de la mauvaise santé de la population malienne sont multiples : l’environnement insalubre et les comportements néfastes à la santé, le faible niveau d’éducation et d’utilisation des services préventifs, de même que les dysfonctionnements du système sanitaire sont parmi les facteurs les plus importants. En plus des maladies, l’insécurité alimentaire est une préoccupation constante pour une partie de plus en plus importante de la population. Près de 30 % de celle-ci vit avec moins d’un dollar par jour, dont 70 % de femmes et d’enfants. Cependant le système de santé du Mali ne prévoit pas de sécurité sociale ou d’assurance maladie. Les frais de santé sont donc à la charge exclusive des ménages.

La politique de santé

Jusqu’en 1985, le Mali recrutait systématiquement tous les médecins sortis de ses écoles ou de facultés étrangères au sein de la fonction publique. L’État était fortement engagé dans la prise en compte de la santé de l’ensemble de la population. Cet engagement était la conséquence de l’option politique « socialiste » prônée par l’Union Soudanaise RDA au pouvoir de 1960 à 1968. Après la chute de ce régime, on assiste progressivement au démantèlement du système : arrêt de la construction de dispensaires, d’hôpitaux et de postes médicaux ; Pénurie de médicaments liée aux coupes du budget de la santé ; mauvaise gestion des centrales de stockage des médicaments et des structures annexes ; découragement du personnel médical, peu ou pas rétribué, etc. Le désengagement de l’État dans tous les services publics non rentables touche directement le système de santé.

L’option politique néo-libérale du Mali s’est précisée en 1984-85 :

À cette date, le Mali s’engage dans le PAS (Programme d’ajustement structurel), qui restructure l’organisation sanitaire en modifiant les textes législatifs. La création de centres de santé communautaire (CSCOM), ainsi que de cliniques et de cabinets de consultation privés est autorisée. L’État ne recrute plus les cadres et agents médicaux dans la fonction publique.

Après le renversement du dictateur Moussa Traoré en 1991, les moyens de l’État malien restent insuffisants pour assurer une couverture sanitaire de base à toute la population, surtout dans les zones rurales, où elle ne dispose que d’une économie de subsistance où la sécurité alimentaire n’est pas garantie. Le taux de couverture de la population par le service de santé est estimé entre 30 et 40 %, tandis que de jeunes médecins sont au chômage. Actuellement les services publics de santé évoluent progressivement vers l’autonomie de gestion à cause des exigences du PAS, et la santé communautaire évolue vers la médecine privée. Un autre système de santé non négligeable est la médecine traditionnelle (DMT) de l’Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP).

Les services de santé sont organisés selon la pyramide administrative. Il existe 381 centres de santé de base, 236 centres d’accouchements, 52 centres de santé de cercle ou de commune et 13 hôpitaux. L’insuffisance du personnel médical est doublée d’un manque d’infrastructures pour les populations de certaines localités et régions enclavées ou isolées. Selon l’OMS la moyenne en distance pour atteindre un centre médical est d’environ 60 kilomètres, alors que la majorité des personnes ont très peu de moyens de locomotion.

 

Notes:

* Chercheur CNRS, ISMEA.

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